Anmeldung

Hiermit melde ich mich zum Workshop Endourologie am 15. - 16. Februar 2018 in Pforzheim an.

Die Teilnahmegebühr in Höhe von € 150,00 (Ärzte) bzw. € 100,00 (Pflegekräfte)

wird durch Verrechnungsscheck beglichen.
Zusendung des Verrechnungschecks an folgende Adresse:
Prof. Dr. med. S. Lahme, Chefarzt der Klinik für Urologie, Siloah St.Trudpert Klinikum, Wilferdinger Straße 67, 75179 Pforzheim
erfolgt durch Überweisung auf das Drittmittelkonto der Klinik für Urologie, Siloah St.Trudpert Klinikum
bei der Sparkasse Pforzheim,
IBAN: DE83666500850000817481, SWIFT-BIC: PZHSDE66
Verwendungszweck WS 2-2018

Bitte tragen Sie zur Anmeldung ihre Daten ein:

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Klinik: email:*
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Sonstige Mitteilungen:

Für die verbindliche Anmeldung ist die Gutschrift der Teilnahmegebühr auf dem Drittmittelkonto der Klinik für Urologie erforderlich. Nach Eingang der Teilnahmegebühr erhalten Sie eine schriftliche Bestätigung Ihrer Anmeldung. Die Anzahl der Teilnehmer des Workshops ist wegen der Arbeit in Kleingruppen auf 30 begrenzt. Die Berücksichtigung Ihrer Anmeldung erfolgt in der Reihenfolge des Eingangs. Sollte kein Teilnahmeplatz mehr verfügbar sein, wird Ihnen ein Platz in dem nächsten Endo-Urologie-Workshop reserviert. Sollten Sie in diesem Fall keine spätere Teilnahme wünschen, wird der Teilnahmebetrag unverzüglich zurückerstattet.